فرم پذیرش فرم پذیرش

پارک علم و فناوری یزد

فرم اولیه درخواست استقرار در مرکز رشد فناوری ابرکوه

 

نام هسته یا شرکت:

ایده محوری:

 

مشخصات فرد متقاضی:

نام و نام خانوادگی:                                                                                     مدرک تحصیلی:

ایمیل:                                               تلفن:                                              همراه:

 

خلاصه سوابق شغلی قبلی:

-

-

-

 

همکاران اصلی:

 

ردیف

نام و نام خانوادگی

مدرک تحصیلی

نحوه همکاری

(سهامدار، مشاور، کارشناس)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سوابق علمی و اجرایی مرتبط با ایده محوری:

-

-

-

 

 شرح مختصری از ایده، اهداف و ویژگی های آن:

 

 

 

 

 

 

سابقه انجام ایده در داخل و خارج کشور:

 

 

 

 

ادارات و ارگان های مرتبط و یا نهادهای علمی و پژوهشی همکار:

 

 

 

 

میزان اشتغالزایی طرح:

 

 

 

سرمایه لازم جهت شروع کار، آورده شرکت:

 

 

 

تجهیزات مورد نیاز:

 

 

 

چشم انداز شرکت پس از سه سال:

 

 

 

 

چه انتظاری از مرکز دارید و مرکز رشد چگونه می تواند از ایده شما حمایت کند؟

 

 

 

 

مشکلات اجرایی ایده:

 

 

 

 

 

دلایل خود را برای دارا بودن توجیه اقتصادی طرح بیان کنید:

 

 

 

 

 

تاریخ و امضاء